介護給付費請求様式と記入例

介護給付費請求に関連する様式 (更新日 平成18年6月)

 介護予防支援費請求に関する様式を掲載しています。

 また、介護予防支援給付費明細書と給付管理票の記入例を掲載しています。

様式の名称

 PDF

ワード(MS-Word)
エクセル(MS-Excel) 

介護給付費請求書(様式第1)

PDFファイルダウンロード (22KB)     

EXCELファイルダウンロード (32KB)
wordファイルダウンロード  (85KB)

介護予防支援介護給付費

明細書(様式第7の2)

PDFファイルダウンロード
(117KB)

 記入例
PDFファイルダウンロード
(15KB)

EXCELファイルダウンロード (53KB)
 wordファイルダウンロード  (186KB)

給付管理票(様式第11)

PDFファイルダウンロード
(172KB)

 記入例
PDFファイルダウンロード
(17KB)

EXCELファイルダウンロード  (52KB)
wordファイルダウンロード (115KB)

給付管理票総括票

PDFファイルダウンロード (14KB)

EXCELファイルダウンロード  (17KB)
wordファイルダウンロード (37KB)

介護予防ケアマネジメント

請求報告(別紙)

 PDFファイルダウンロード(8KB)

EXCELファイルダウンロード (19KB)

  • 注意事項
  1. 使用する様式を選択して、ダウンロードしてください。
  2. PDF もしくは WORD / EXCEL 必要な方を使用してください。

 



添付ファイルをご覧戴くためにソフトウエアが必要です。

■PDF形式のファイルの閲覧
 アドビシステムズ株式会社のホームページから最新版が無償で入手できます。

 アクロバットリーダーのダウンロード

テキスト表示のみのダウンロードページもご利用いただけます。
http://www.adobe.co.jp/products/acrobat/alternate.html

■Word(ワード)形式のファイルの閲覧や印刷は、マイクロソフト社等の無料の閲覧専用ソフトウエアが必要になります。

■Excel(エクセル)形式のファイルの閲覧や印刷は、マイクロソフト社の無料の閲覧専用ソフトウエアが必要になります。


※Word(ワード)形式・Excel(エクセル)形式のファイルについて
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お問い合わせ

直方市役所 健康福祉課 高齢者支援係(地域包括支援センター)
電話:0949-25-2391 FAX:0949-24-27320
  ◆ホームページ上から問い合わせる

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