公費負担分を医療機関で支払われた方へ

公費医療（乳幼児医療・障がい者医療・ひとり親医療）助成対象分を、下記の理由により医療機関窓口で支払われた場合は、後日申請を行うことによって、その分の医療費が支給されます。（申請の時効は診療月から5年間です。）

• 福岡県外の医療機関を受診した場合
• 医師が必要と認めた治療用補装具を作り、保険者から保険医療の適用を受けた場合
• 特定疾患や育成医療等の公費医療を併用し、他公費優先のため、医療証が使用できなかった場合
• やむを得ない理由により、医療機関で医療証を提示できなかった場合

• 健康保険証
• 医療証（乳幼児医療証・障がい者医療証・ひとり親医療証）
• 療養費支給証明申請書（下記様式または保険者発行の様式）
  （注）ご自身の保険証に記載されている保険者に請求をしてください。
  （注）直方市国保の方は必要ありません。
• 医療機関で発行された領収書（金融機関で払い込みした場合はその控え）
• 預金通帳
• 印鑑（みとめ印も可）

平成20年10月から、申請書の様式が統一されました。
それ以前の分については、各々の様式にご記入下さい。

療養費支給証明申請書（20年10月以降診療分） ( 67KB)

療養費支給証明申請書（20年9月以前診療乳幼児医療分） ( 71KB)

療養費支給証明申請書（20年9月以前診療障がい・母子家庭等医療分） (69KB)

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