介護給付費請求に関連する様式 （更新日　平成18年6月）

　　介護予防支援費請求に関する様式を掲載しています。

　　また、介護予防支援給付費明細書と給付管理票の記入例を掲載しています。

様式の名称	PDF		ワード（MS-Word） エクセル（MS-Excel）
介護給付費請求書(様式第1)	(22KB)		(32KB)   (85KB)
介護予防支援介護給付費 明細書(様式第7の2）	(117KB)	記入例 (15KB)	(53KB)    (186KB)
給付管理票(様式第11）	(172KB)	記入例 (17KB)	(52KB) 　(115KB)
給付管理票総括票	(14KB)		(17KB) 　(37KB)
介護予防ケアマネジメント 請求報告（別紙）	（8KB）		（19KB）

• 注意事項

1. 使用する様式を選択して、ダウンロードしてください。
2. PDF　もしくは　WORD　/　EXCEL　必要な方を使用してください。

直方市役所 保険課 地域包括支援センター

電話：0949-25-2391

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■PDF形式のファイルの閲覧

アドビシステムズ株式会社のホームページから最新版が無償で入手できます。

テキスト表示のみのダウンロードページもご利用いただけます。
http://www.adobe.co.jp/products/acrobat/alternate.html

■Word（ワード）形式やExcel（エクセル）形式のファイルの閲覧

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