様式第１号(第8条関係)

年　　月　　日　　

直方市長　　　様
申請者	
住所	

	
氏名	
　	

電話	

補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　年度において、小型浄化槽を設置したく、直方市合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

設置場所	
　直方市	

浄化槽	
(　　　　　　)人槽・メーカー(　　　　　　　　　)　型式(　　　　　　　　　)	

送風機	
メーカー(　　　　　　　　)・型式(　　　　　　　　)風量(　　　　　ｌ/min)	

交付申請額	
　　金　　　　　　　　　　円	

所有者	
【建物】　1．申請者　　2．他	
【土地】　1．申請者　　2．他	

新築･増改築の別	
1. 新築　　2. 増改築（既存施設の状況：くみ取り・単独浄化槽・合併浄化槽)	

申請時の住居	
1. 市外　　　　2. 市内(集合住宅又は賃貸住宅)　　　3. 市内(戸建住宅)	

上記住居の汚水処理方法	
1. 単独浄化槽　　2. くみ取り　　3. 公共下水道等(　　　)　4. 合併浄化槽	

建物の種類	
1. 一般住宅　　　　　(延べ床面積　　　　　　　　　　　　　　 　　m2　)	

2. 店舗等併用住宅　　(住居　　　　　　　m2、その他　　　　　　　m2　)	

PC板使用の有無	
1. 使用しない　　2. 使用する(※別途事前承認が必要)	

予定工期	
　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	

放流先	
1. 都市排水路　2. 側溝　　3. 用水路　　4. 湖沼　　5. その他(　　　　)	

施工業者	
	
氏名または名称	

	
	
連絡先
電話番号	
　　　　　　　　　―　　　　　―	

	
	
設備士名	

	

	
県知事登録番号	
―　　　　	
県知事届出番号	
―	

　転換の場合【追加補助申請：　有　・　無　】
単独浄化槽又はくみ取便槽からの転換の場合（交付申請額算定）	

項目	
①浄化槽設置費	
②撤去処分費	
③配管設置費	
交付申請額
①＋②＋③	

契約額	
円	
円	
円	

交付限度額
(該当に)	
円	
□　単独：90,000円
□　くみ取り：60,000円	
□　単独：300,000円
□　くみ取り：140,000円	

交付額	
円	
円	
円	
円	

（裏面あり）　　　

添付書類	(1)　位置図(付近見取図)
(2)　現況届(様式第2号)
(3)　住宅平面図(配置配管図)
※単独浄化槽又はくみ取便槽からの転換に係る申請にあっては、既存の単独浄化槽又はくみ取便槽の位置を記載すること。
(4)　浄化槽設置届出書及び受理書の写し又は建築確認申請書及び受理書の写し
(5)　工事請負契約書の写し
(6)　浄化槽設置費用、処分費用及び配管設置費用の内訳書(様式第3号)
(7)　誓約書(様式第4号)
(8)　同意書(様式第5号)
(9)　社団法人全国浄化槽団体連合会が行う小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく保証登録証の写し
(10)　浄化槽設備士免状又は修了証書の写し
(11)　浄化槽認定シート、登録証の写し及び浄化槽管理(C)票(10人槽以下のみ)
(12)　建物又は土地を借りている者は、賃貸人の承諾書
(13)　その他市長が必要と認める書類