直方市公式ホームページ

ナビゲーションバーをスキップして本文へ

誰もが輝き、笑顔つながるまち
文字サイズ
背景色
ホーム > 健康・福祉・子育て > 高齢者・介護 > 介護サービス > 居宅介護支援事業所申請書・様式

居宅介護支援事業所申請書・様式

更新日 2019年09月18日


居宅介護支援事業所指定申請書様式集

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excel・Wordデータ
居宅介護支援事業所指定更新等に必要な書類一覧
(チェックリスト)
目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (58KB; MS-Wordファイル)
様式第1号(第2条関係)
指定居宅介護支援事業所指定申請書
PDFアイコン (90KB; PDFファイル)  目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (26KB; MS-Excelファイル)
様式第3号(第3条関係)
指定居宅介護支援事業所指定更新申請書
PDFアイコン (91KB; PDFファイル) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (26KB; MS-Excelファイル)
様式第5号(第4条関係)
変更届出書
PDFアイコン (84KB; PDFファイル) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (22KB; MS-Excelファイル)
様式第6号(第4条関係)
再開届出書
PDFアイコン (55KB; PDFファイル) Excelアイコン (19KB; MS-Excelファイル)
様式第7号(第4条関係)
廃止・休止届出書
PDFアイコン (58KB; PDFファイル)  目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (21KB; MS-Excelファイル)
様式9-1号
誓約書(不適正事業に該当しない)
PDFアイコン (201KB; PDFファイル) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (63KB; MS-Excelファイル)
様式9-3号
誓約書(暴力団排除規定)
PDFアイコン (136KB; PDFファイル) Excelアイコン (43KB; MS-Excelファイル)
参考様式1
従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表
目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (134KB; PDFファイル) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (21KB; MS-Excelファイル)
参考様式2
管理者経歴書
目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (97KB; PDFファイル) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (19KB; MS-Excelファイル)
参考様式6
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (119KB; PDFファイル) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。(19KB; MS-Excelファイル)
参考様式10
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (46KB; PDFファイル) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (17KB; MS-Excelファイル)
参考様式12
関係市町村並びに他の保健医療福祉サービス提供主体との連携
目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (58KB; PDFファイル) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (18KB; MS-Excelファイル)
参考様式12記載要領
目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (26KB; MS-Wordファイル)
別添2-1 
サービス事業所等自主点検表(各サービス共通)

目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (51KB; MS-Wordファイル)

別添2-2
居宅サービス事業所自主点検表 

目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (135KB; MS-Wordファイル)

付表
目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (234KB; PDFファイル)

目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (26KB; MS-Excelファイル) 

別紙1・2

目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。(別紙1) (77KB)

(別紙2) (168KB)

目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。(別紙1) (26KB)(別紙2) (27KB)

※更新時期が近くなった事業所は早めに書類の作成をお願いいたします。

このページの作成担当・お問い合わせ先

高齢者支援課 介護サービス係

電話:0949-25-2390 このページの内容についてメールで問い合わせする